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		Protocolos de Inducción Específicos
		Robert Stein 2005

		Diazepam y un Opioide (Hidromorfona, Oximorfona, Morfina, Fentanilo) Descripción General Una benzodiazepina y un opioide Selección del Paciente Recomendaciones Pacientes débiles Pacientes geriátricos Insuficiencia valvular severa o cardiopatía. Precauciones Estar atento a la bradicardia y depresión respiratoria causada por los opioides. La frecuencia cardíaca puede disminuir pero la presión sanguínea usualmente es adecuada. Los opioides, particularmente oximorfona, pueden dar hipersensibilidad a ruidos fuertes. Este protocolo es más efectivo cuando el paciente está deprimido por enfermedad o muy sedado por la pre medicación. Dosis Inducción rutinaria Perros Diazepam 0.4 mg/kg (0.2 mg/lb) IV seguido por Uno de los siguientes opioides: Hidromorfona 0.1 mg/kg (0.05 mg/lb) IV Oximorfona 0.05 mg/kg (0.025 mg/lb) IV Fentanilo 0.005 mg/kg (0.0025 mg/lb) IV Morfina 0.2 mg/kg (0.1 mg/lb) IV lento Algunos pacientes requerirán una segunda dosis de diazepam y otros requerirán una segunda dosis de narcótico, administrado en ese orden, hasta completar la inducción. Excepcionalmente, los pacientes requerirán una tercera dosis de diazepam seguida de una tercera dosis de narcótico, si fuera necesario para completar la inducción. Si, en cualquier punto, el paciente canino esta cerca, pero no totalmente a punto para ser entubado, agregar 2 mg/kg (1 mg/lb) de lidocaína IV, lo cual profundiza el efecto anestésico y facilita una entubación exitosa. Esta estrategia es útil cuando se desea disminuir el agente de inducción para pacientes ríticos. Gatos – las dosis son las mismas que para el perro, los gatos son más difíciles de intubar con una combinación de benzodiazepina/opioide sola. Un bolo pequeño de ketamina 2 a 10 mg/kg (1 a 5 mg/lb) o propofol 0.5 a 2.0 mg/kg (0.25 a 1.0 mg/lb) puede ser necesaria para completar la inducción y la entubación. Los gatos son más sensibles a los efectos tóxicos de la lidocaína (estimulación del SNC, convulsiones) No se recomienda el uso de la lidocaína en este momento. En perros, una anestesia quirúrgica frecuentemente puede mantenerse utilizando dosis adicionales de opioide con benzodiazepina Hidromorfona 0.04 mg/kg (0.02 mg/lb) u Oximorfona 0.02 mg/kg (0.01 mg/lb) cada 20 a 30 minutos y Diazepam 0.1 mg/kg (0.05 mg/lb) cada 40 a 60 minutos El mantenimiento de anestesia con este método puede estar indicado si la anestesia con isoflorano o sevoflorano no consigue mantener bien la presión sanguínea adecuada Esta técnica no es tan exitosa en gatos pero disminuye significativamente la concentración del anestésico inhalado necesario para mantener una anestesia quirúrgica. Las infusiones a velocidad constante (CRI por sus siglas en inglés) de agonistas mu, especialmente fentanilo, con midazolam pueden utilizarse para obtener la misma estrategia. Vea los Protocolos de Mantenimiento para mayor información sobre éste método. Costo General por Categoría Bajo a moderadamente alto si se utiliza oximorfona Etomidato Descripción General Es un imidazol Selección del Paciente Recomendaciones Pacientes con enfermedades cardíacas serias que incluyen disminución en la contractibilidad como los pacientes con cardiomiopatías. Precauciones Puede provocar mioclonías, nauseas o excitación durante la inducción o recuperación. Un sedante pre anestésico adecuado minimiza o elimina éste efecto. Luego de su administración suprime la función adrenocortical hasta por 3 horas. Este efecto se puede neutralizar con la administración de un corticosteroide de corta duración si hubiera una preocupación al respecto. Ha sido considerado que ésta falta de “respuesta de estrés” podría actualmente reducir la morbilidad del paciente. El Etomidato de Abbott contiene propilen glicol, el cual puede causar hemólisis. La hemólisis puede crear una sobrecarga de pigmento que puede llegar a ser significativa en pacientes con función renal afectada. Administre IV lento o colóquelo con fluidos IV para disminuir el dolor en el sitio de inyección y/o la hemólisis Nota: Diazepam también es una solución de propilen glicol. El producto europeo de Braun, etomidato-lipuro, tiene la misma concentración que el producto de Abbott pero el vehículo es una emulsión hiperlipídica como el propofol. No hay riesgo de hemólisis con éste producto pero una vez que está abierto, debería ser manejado apropiadamente y utilizado en 8 horas. Dosis Inducción de rutina Perros 0.5 a 3.0 mg/kg (0.25 a 1.5 mg/lb) IV Gatos 0.5 a 2.5 mg/kg (0.25 a 1.0 mg/lb) IV Si el paciente no está adecuadamente sedado, preceder el Etomidato con Diazepam 0.2 a 0.6 mg/kg (0.1 a 0.3 mg/lb) IV Cuando utilice la preparación en propilen glicol administre IV lento o con fluidos, para disminuir el dolor en el sitio de inyección y la hemólisis (ambos provocados por el propilen glicol). Costo General por Categoría Muy alto Ketamina y Diazepam Descripción General 50/50 mezcla de una benzodiazepina y un agente disociativo Selección del Paciente Recomendaciones Animales de cualquier edad con buena salud en general. Elección aceptable para animales con enfermedad valvular cardíaca bien compensada. Util en razas de carreras. Precauciones Este protocolo es más efectivo cuando el paciente está deprimido por enfermedad o muy sedado por la medicación pre anestésica. Evite si el paciente presenta: Sospecha enfermedad intracraneal (puede subir la presión intracraneal) Contraindicado en aumento de la presión intraocular (ej. descemetocele) Insuficiencia renal severa (filtración renal – gatos) Enfermedad cardíaca severa (Regurgitación mitral o tricúspide o cardiomiopatías moderadas a severas) Dosis Inducción de rutina Perros y gatos 1 a 1.5ml de la mezcla total por 10 kg (20 lbs) Si no a sido sedado, administre un bolo con 50 - 75 %, luego dé incrementos adicionales a efecto. Si está sedado, administre 25 % como bolo, luego de incrementos adicionales a efecto. Si en algún punto, el paciente canino está cerca pero no totalmente capaz de entubar, agregar 2 mg/kg (1 mg/lb) de lidocaína IV, puede profundizar el efecto anestésico y facilitar una entubación exitosa. Esta estrategia es útil cuando deseamos disminuir el agente inductor en pacientes críticos. Los gatos son más sensibles a los efectos tóxicos de la lidocaína (estimulación del SNC, convulsiones) La lidocaína no se recomienda en gatos en éste caso. Vías de administración IV Uso IM/SC, aunque no está contraindicado, no se recomienda porque el diazepam no se absorbe bien. Costo General por Categoría Bajo – actualmente el menos costoso de los agentes de inducción. Ketamina y Midazolam Descripción General Una combinación de un agente disociativo y una benzodiazepina Similar a Ketamina y Diazepam Selección del Paciente Recomendaciones Animales de cualquier edad en buen estado general de salud Elección aceptable para animales con enfermedad valvular cardíaca bien compensada. Aceptable para razas de carreras. Gatos viejos, difíciles de manejar, donde una administración IM es necesaria para ganar control del paciente. Continuar con el catéter IV y terminar la inducción con el /los agentes IV Midazolam tiene una absorción IM excelente Precauciones Este protocolo es mas efectivo cuando el paciente esta deprimido por enfermedad o muy sedado por la pre medicación anestésica. Evítelo si: Sospecha de enfermedad intracraneal (eleva la presión intracraneal) Está contraindicado el aumento de la presión intraocular (ej. descemetocele) Tiene insuficiencia renal severa (filtración renal) Enfermedad cardíaca severa (regurgitación mitral o tricúspide descompensada o cardiomiopatía moderada a severa) Etomidato debe ser considerado como nuestra primera elección en enfermedad cardíaca severa, especialmente en cardiomiopatías. Dosis Inducción de rutina Gatos Ketamina – 4 a 10 mg/kg (2 a 5 mg/lb) Para gatos jóvenes, agresivos use 10 mg/kg (5 mg/lb) Para gatos viejos, tranquilos reduzca la ketamina a 4 a 6 mg/kg (2 a 3 mg/lb) Administre una dosis adicional si es necesario para completar la inducción de 2 a 10 mg/kg (1 a 5 mg/lb) IM o IV a efecto Midazolam – 0.1 a 0.4 mg/kg (0.05 a 0.2 mg/lb) Administre una dosis adicional si es necesario para completar la inducción de 0.1 a 0.2 mg/kg (0.05 a 0.10 mg/lb) IM o IV a efecto. Vías de administración IV (o IM si el paciente es muy agresivo para permitir una cateterización IV) Estas dos drogas pueden ser mezcladas juntas en la misma jeringuilla. Costo General por Categoría Moderadamente alto debido al costo del Midazolam El costo muy alto limita su uso en pacientes grandes. Propofol Descripción General Un fenol en una emulsión hiperlipídica Selección del Paciente Uso recomendado Animales de cualquier edad Cuando se desea una recuperación rápida Diabetes Mellitus Si se utilizó un pre medicación apropiada el propofol es capaz de dar una recuperación rápida y suave a un estado confortable En muchos pacientes el apetito parece aumentado luego de la recuperación con propofol por un período corto de tiempo. Procedimientos en consulta externa Razas de carrera Cesárea Razas de perros gigantes cuando se desea que caminen pronto. Precauciones Depresión respiratoria e hipotensión predecible si se administra rápidamente. No debiera ser una preocupación importante si se administra lentamente. La emulsión hiperlipídica sin preservativos promueve el crecimiento bacteriano. Una vez abierta la ampolla, el contenido debería ser utilizado entre 6 a 8 horas. Dosis Inducción de rutina Perros 4 a 6 mg/kg (2 - 3 mg/lb) si no está deprimido o sedado. Una pre medicación efectiva, depresión SNC pre existente o debilidad pueden requerir una reducción de dosis para la entubación de 1 a 4 mg/kg (0.5 a 2 mg/lb) Gatos 6 a 8 mg/kg (3 - 4 mg/lb) si no esta deprimido o sedado Pre medicación efectiva, depresión previa SNC o debilidad puede requerir una reducción de la dosis necesaria para la entubación a 1 a 4 mg/kg (0.5 a 2 mg/lb) o menos. Calcule la administración de la dosis calculada en 90 – 120 segundos, parando cuando el paciente parece suficientemente profundo para entubarse. Una administración rápida produce: Apnea de corta duración. Hipotensión Reducción de la contractibilidad miocárdica Si, en algún momento el paciente canino está cerca pero no suficientemente profundo como para ser entubado, la adición de 2 mg/kg (1 mg/lb) de lidocaína IV profundiza el efecto anestésico y facilita el éxito de la entubación. Esta estrategia es útil para disminuir el agente inductor en pacientes críticos. Los gatos son más sensitivos a los efectos tóxicos de la lidocaína (estimulación del SNC, convulsiones). La lidocaína no se recomienda para este uso en gatos. El diazepam 0.2 a 0.4 mg/kg (0.1 a 0.2 mg/lb) IV puede disminuir la necesidad de propofol en un 50% Vías de administración IV Intra óseos Costo General por Categoría Moderado Sevoflorano/Isoflorano por Inducción con Máscara Descripción General Agentes inhalados de baja solubilidad. Selección del Paciente Recomendaciones En la mayoría de los tipos de pacientes no se recomienda la inducción con máscara Precauciones Aumento del estrés del paciente Aumento del riesgo de arritmias. Exposición innecesaria del personal a los agentes anestésicos. Si se compara el tiempo requerido para una inducción completa, rs más prolongado que el tiempo para los agentes IV. Aumento del riesgo de alteración de las vías aéreas o su obstrucción, dado el periodo más prolongado sin entubar. Para obtener una inducción por máscara es necesaria concentraciones altas del agente inhalado. Las dosis más altas producen mayor depresión cardiovascular y respiratoria que con dosis comparables de agentes inductores IV. Durante el período de remoción de la máscara con el fin de entubar el paciente, cesa la administración de la droga; al ser eliminada la droga rápidamente comienza la recuperación de la anestesia. Una vez entubado, se requieren mayores concentraciones de anestésico inhalado comparado con el uso de otros agentes inductores IV. Contraindicado en pacientes braquicefálicos Dosis Isoflorano 1 a 5 % Inducción con máscara Comience con 100% oxígeno a 3 litros/min. por 3 - 5 minutos si el paciente tolera la máscara facial. No cubra los ojos del paciente Luego de 3 - 5 minutos de O2, inicie el isoflorano @ 0.5 % Aumente 0.5 % cada 30 - 60 segundos hasta alcanzar el 2 % Luego aumente a 3.5 % - 5 % para completar la inducción. Sevoflorano 2 a 7 % Inducción con Máscara Inicie con oxígeno al 100% a 3 litros/min. por 3 - 5 minutos si el paciente tolera la máscara facial. No cubra los ojos del paciente. Luego de 3 - 5 minutos de O2, inicie el sevoflorano al 1 % Aumente un 1 % cada 30 - 60 segundos hasta alcanzar al 3 % Luego aumente al 5 % - 7 % hasta completar la inducción Costo General por Categoría Moderadamente alto con sevoflorano Tiopental Descripción General Tiobarbitúrico de acción ultra corta. Selección del Paciente Recomendaciones Animales saludables en la categoría de Bueno a Excelente Precauciones Evite en pacientes: Razas de carrera: Menor volumen de distribución y metabolismo alterado Anémicos El Tiopental puede producir un secuestro esplénico de eritrocitos llevando a una disminución rápida hematocrito hasta de un 30% El Tiopental extra vascular puede producir necrosis tisular. Infiltre el área con solución salina, 0,5 a 1 mg de dexametasona y 1 mg/kg (0.5 mg/lb) de lidocaína. Adicionalmente, se puede envolver el área con una gasa mojada en dimetilsulfóxido (DMSO) Dosis Inducción de rutina Perros Inicie con 12 mg/kg (6 mg/lb) Administre 4 a 6 mg/kg (2 - 3 mg/lb) como un bolo rápido inicial seguido de dosis adicionales en pequeños bolos hasta el efecto deseado. Una inyección excesivamente lenta precipita una excitación indeseada. Gatos Igual que en perros Si el paciente canino está cerca pero no totalmente listo para su entubación, la adición de 2 mg/kg (1 mg/lb) de lidocaína IV, puede profundizar el efecto anestésico y facilitar la entubación exitosa. Esta estrategia es útil para minimizar el agente inductor en pacientes críticos. Los gatos son más sensibles a los efectos tóxicos de la lidocaína (estimulación SNC, convulsiones) No se recomienda el uso de lidocaína en esta circunstancia. Vía de administración Solo IV Costo General por Categoría Moderado Tiletamina y Zolazepam (Telazol, Zoletil) Descripción General Mezcla de 50/50 de una benzodiazepina y un agente disociativo La Tiletamina es capaz de proveer una dosis de saturación antagónica en los receptores NMDA del cuerno medular dorsal que evita la estimulación del dolor previo al uso de ketamina en infusión constante. Selección del Paciente Recomendaciones Animales saludables en la categoría de Bueno a Excelente. Puede utilizarse como inductor o como agente único para procedimientos cortos en gatos. Util en razas de carreras. Precauciones Vea la sección de Ketamina y Diazepam Evite en pacientes que: Se sospecha de enfermedad intracraneal (puede elevar la presión intracraneal) Hay insuficiencia renal (eliminación renal) De todas maneras, algunas recuperaciones en perros son tormentosas si las comparamos con Ketamina/Diazepam La vida ½ del Zolazepam es más corta que la vida ½ de la Tiletamina en perros aumentando el riesgo de que el paciente esté más agitado durante su recuperación. Es menos importante si el procedimiento es largo, de más de 1.5 horas La vida ½ del Zolazepam es mucho más larga que la vida ½ de la Tiletamina en gatos. Dosis Inducción de rutina Perros Sin sedante – 2 mg/kg (1 mg/lb) IV en bolo Sedado, con depresión SNC preexistente o debilidad - retire 2 mg/kg (1 mg/lb), administre 25% - 50% como un bolo y luego de incrementos adicionales a efecto. Perros agresivos, viciosos. 5 mg/kg (2.5 mg/lb) IM – usualmente caen en posición lateral en 10 minutos Puede ser combinado con acepromacina para un efecto más dramático. Gatos Igual que el perro Vías de administración IV/IM/SC IV – permite utilizar dosis más bajas de Telazol IM – el efecto es más rápido que SC pero más doloroso. SC – es menos doloroso y tiene un efecto menor pero aún así es una ruta de acción rápida. Costo General por Categoría Moderadamente bajo


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