PROTOCOLO GENERAL

ADMISIÓN

1) Se recomienda que un veterinario o un técnico licenciado en medicina veterinaria supervise la admisión de pacientes.

a) Personal no profesional adecuadamente entrenado puede ser capaz de manejar éste proceso pero nosotros recomendamos un profesional que pueda responder en el caso que el cliente tenga preguntas o preocupaciones.

2) El récord médico debe ser revisado y, de ser necesario, actualizado.

3) Previo a su admisión debe realizarse una revisión de la historia prequirúrgica. Un listado o cuestionario podría ser una herramienta valiosa que asegure una revisión completa del paciente. Un ejemplo de cuestionario se incluye al final de ésta guía.

a) Ayuno durante las 12 horas previas a la admisión, en gatos y perros normales de más de 4 meses de edad.

i) En gatos y perros de menos de 4 meses de edad, una preocupación importante es la hipoglicemia.

(1) Ayuno solamente durante 4 horas antes de la anestesia, ésto ayuda a minimizar dicha posibilidad.

(2) También se recomienda ofrecerles comida entre las 2 a 3 horas de su recuperación.

b) Se debe registrar cualquier medicamento o suplemento administrado en los 7 días previos y analizar dicha información con el doctor.

c) Cualquiera preocupación nueva sobre la salud de la mascota debe ser registrada y analizada por un doctor.

d) Cualquier “problema” previo con anestésicos debe ser conversado con el propietario, registrado y analizado por el doctor.

e) Debe registrarse cualquier dato de la historia de la mascota como: estrés excesivo al alojarlo en jaulas, si se muerde los puntos o vendajes, si fue difícil restrinjir su actividad, o difícil de mantener en un área limpia y seca durante su recuperación.

f) Previo a la admisión no se debe suprimir el agua.

4) Los crecimientos pequeños deben ser marcados para una identificación fácil.

a) El dueño debe mostrar dónde se encuentran dichos crecimientos al personal de admisión y éste debe marcarlos en presencia del propietario.

i) Puede cortarle el pelo en el área ó utilizar un marcador para identificar el sitio.

5) Se debe revisar y firmar con el propietario un estimado lo más exacto posible y un formulario de admisión quirúrgica.

a) Por favor, esté atento a la posibilidad de que un propietario no pueda entender o incluso no pueda leer el formulario.

i) Resistirse a firmar el formulario podría ser un indicio de ello.

RUTINA PRE ANESTÉSICA

1) GENERAL

a) Debe pesarse y registrar el peso actual en el récord anestésico del paciente

b) Debe prepararse una hoja de Referencia de Drogas de Emergencia, accesible en todo momento para cada uno de los pacientes.

i) Algunos sistemas de computadora tienen incorporado en el software un componente de drogas de emergencia. Si es así, debe imprimirse una referencia para cada paciente y mantenerse junto a él. Alternativamente, una referencia de drogas de emergencia debe estar accesible inmediatamente en el evento de llegar a necesitarse. La biblioteca de AAHA tiene dicha página de referencia si Ud. no tiene una actualmente.

c) Se debe preparar un Récord Anestésico para cada paciente. Una copia de ejemplo se incluye al final de ésta guía.

2) EXAMEN FÍSICO

a) Se debe realizar un examen físico pre anestésico y la información obtenida se registra en el récord del paciente.

i) Este examen puede ser realizado por un técnico licenciado o un veterinario. Cada práctica debe desarrollar sus propias reglamentaciones determinando cuándo puede ser realizado por el técnico y cuándo debe ser realizado por el doctor. En términos generales, este intérvalo puede ser mayor en mascotas jóvenes que no exhiben problemas de salud y debe ser menor cuando se trabaja con pacientes geriátricos o enfermos.

(1) Algunos Estados requieren que éste exámen físico lo realice un MV e incluso pueden estipular el momento de realización del mismo. Conozca los requerimientos de su Estado. No podemos detallar la variación entre los estados en ésta guía.

b) Siguiendo los siguientes lineamientos generales, se debe determinar una categoría de riesgo para cada paciente:

i) Excelente – Un animal que no tiene enfermedad orgánica o si tiene una enfermedad es localizada y no provoca alteración sistémica.

(1) Ejemplo – paciente saludable de 3 años para castración.

ii) Buena – Animal con una alteración sistémica leve que puede o no estar asociada con el procedimiento planificado.

(1) Ejemplo – paciente levemente anémico, obeso o geriátrico.

iii) Justo – Animal con una alteración sistémica moderada que puede o no estar asociada con el procedimiento planificado y el cual usualmente interfiere con la actividad normal pero no lo incapacita.

(1) Ejemplo – Insuficiencia de la válvula mitral, anemia moderada.

iv) Pobre – Animal con alteración sistémica extrema la cual incapacita y es una amenaza constante a la vida, interfiere seriamente con el funcionamiento normal del paciente.

(1) Ejemplos – Insuficiencia de la válvula mitral no compensada, neumotórax severo.

v) Crítico – Animal presentado en condición de moribundo, y que no se espera que sobreviva 24 horas con o sin cirugía. Esto implica que el tratamiento médico no puede mejorar la condición del animal y que la cirugía se requiere inmediatamente.

(1) Ejemplo – Severa hemorragia intra abdominal aguda.

3) MEDICACIÓN PRE ANESTÉSICA Y FLUIDOS

a) Las decisiones sobre el tipo de medicación pre anestésica deben ser discutidas por un veterinario de la institución.

i) Los pacientes deben recibir una atención que minimice su estrés y ansiedad además de disminuir su malestar.

(1) Esto no solamente hace su estadía más placentera: la reducción del estrés y la ansiedad es un componente importante del proceso analgésico.

ii) La selección de las drogas debería basarse en las necesidades individuales del paciente determinada por uno de los doctores.

(1) Debería ser evaluados en ésta decisión: especie, tamaño, edad, actitud y estado sanitario.

(2) Otros factores importantes a considerar son: la seguridad del personal y la invasividad del procedimiento planificado.

iii) El momento de la administración de la medicación pre anestésica es también una consideración importante

(1) En general, la medicación pre anestésica debería ser administrada:

(a) 30 a 45 minutos antes de la inducción de la anestesia, si se administra subcutáneamente.

(b) 15 a 20 minutos antes de la inducción anestésica, si se administra intramuscularmente.

(c) Lo ideal sería esperar a que la medicación pre anestésica haga su efecto antes de colocar el catéter IV en el paciente.

b) Todas las jeringuillas deben estar etiquetadas con su contenido.

i) Considere las etiquetas comerciales cuando sean accesibles.

ii) Utilice cinta adhesiva y marcador de ser necesario.

c) Es preferible haber colocado firmemente un catéter endovenoso antes de la inducción anestésica.

i) El catéter debe normalmente mantenerse en su lugar hasta que el animal se ha recuperado lo suficiente cuando se considere que no va a necesitar medicinas o fluidos IV

ii) Dada la naturaleza agresiva de algunos pacientes, puede ser necesario colocar el catéter inmediatamente después de la inducción anestésica y removerlo antes de la recuperación total del anestésico, con el fin de proteger la seguridad del personal.

iii) En pacientes felinos, la vena femoral medial, justo arriba del tarso, es un sitio frecuentemente olvidado para colocar el catéter periquirúrgico.

(1) Este sitio no es tan atractivo para el manejo cotidiano de los fluidos IV.

d) Para una atención óptima del paciente estan indicados los fluidos pre anestésicos. El tiempo y el período de administración de fluidos deberían involucrar la opinión del veterinario de la institución.

i) Para un aporte general de fluidos peri quirúrgicos:

(1) Se sugiere 5 ml/lb/hr (10 ml/kg/hr) como dosis inicial.

(2) El límite superior para un sosten general de fluidos es 10 ml/lb/hr (20 ml/kg/hr).

(3) Las necesidades individuales del paciente pueden alterar dramáticamente la velocidad de fluidos.

(a) Cuando la presión sanguínea cae y necesita ser atendida rápidamente puede ser útil en bolo de 5 ml/lb (10 ml/kg). Ésto puede repetirse por segunda vez.

ii) Siempre que sea posible, los fluidos IV deberían ser administrados a través de una bomba de infusión.

(1) Esto es especialmente importante para pacientes pequeños y cardíacos porque, es mucho más probable, una complicación severa por sobrecarga de fluidos.

(2) Debería utilizarse para administrarlos un micro gotero volumétrico, si no es accesible una bomba de infusión, en aquellos pacientes de menos de 15 libras o que requieran un mayor control sobre los volúmenes de fluidos.

iii) Protocolo de fluidos y goteos.

(1) Registre la fecha cuando se colocan en servicio por primera vez cada bolsa de fluido y el gotero.

(2) Cambie los tubos IV de extensión entre pacientes.

(3) Siempre cubra la terminal del gotero con una aguja estéril

(4) Deseche las bolsas de fluidos y los goteros de más de 1 semana de usados.

(a) Descarte inmediatamente cualquier bolsa de fluidos que contenga fluidos precipitados o aquellos que sospeche que están contaminados.

(b) Descarte inmediatamente cualquier gotero que sospeche que está contaminado.

(5) Se debe utilizar una etiqueta fluorescente naranja de alta visibilidad para identificar cualquier medicina que agrege a las bolsas de fluidos.

4) PRUEBAS PRE-ANESTESICAS

a) Las pruebas pre anestésicas se utilizan para permitir la detección de enfermedades subclínicas que pueden alterar el manejo o el pronóstico asociado a cualquier enfermedad del paciente. La decisión de cuándo se deben realizar las pruebas preanestésicas y cuáles pruebas se van a incluir necesita ser considerada individualmente en cada práctica.

b) Hay un debate considerable tanto sobre el tipo como el momento de dichas pruebas.

c) Las muestras de sangre deberían ser tomadas previamente a la administración de la premedicación si no es excesivamente estresante para el paciente, debido a que la premedicación puede influenciar los resultados de ciertas pruebas.

i) Ejemplo – La acepromacina puede disminuir el hematocrito hasta un 30%

d) Si la recolección de sangre no es posible sin premedicación, o es muy estresante, entonces, administre la premedicación, espere de 15 a 20 minutos, y luego recoja las muestras.

(1) Asegúrese que los resultados de laboratorio indiquen que fueron recogidos posteriormente a la premedicación especialmente si utiliza acepromacina.

PROTOCOLOS PRE ANESTÉSICOS ESPECÍFICOS

1) Acepromacina (Sola)

a) Información general

i) Es un tranquilizante fenotiacínico.

(1) La acepromacina no tiene propiedades analgésicas directas.

ii) La acepromacina puede ser utilizada sola, como una pre medicación. Siempre es más efectivo utilizar la acepromacina en combinación con un agente narcótico opioide.

(1) Agregar un opioide reduce la dosis de acepromacina y, por lo tanto, reduce la probabilidad de provocar hipotensión o un efecto sedante sostenido y excesivo.

b) Selección del paciente

i) Uso recomendado

(1) No se recomienda el uso de acepromacina como único agente.

2) Acepromacina y Butorfanol

a) Información general

i) Combinación de un tranquilizante fenotiacínico y un opioide.

ii) Butorfanol agrega un efecto analgésico de acción corta.

iii) El efecto sinérgico de estos dos agentes permiten una reducción substancial de las necesidades de acepromacina, reduciendo la probabilidad de producir hipotensión o un efecto sedante excesivo y sostenido.

b) Selección del paciente

i) Recomendaciones

(1) Animales saludables en la categoría de Bueno o Excelente.

(2) Pacientes más grandes, calmos, viejos requieren dosis mucho menores de acepromacina.

(3) Pacientes más pequeños, jóvenes, estresados pueden requerir dosis más altas de acepromacina.

ii) Precauciones:

(1) Evite utilizarlos en pacientes:

(a) Historia de convulsiones

(i) Algunos anestesiólogos consideran que, a la dosis clínica usual, las convulsiones son una mínima preocupación.

(b) Geriátricos

(i) Se recomienda generalmente evitar la acepromacina en pacientes geriátricos. Dosis substancialmente menores son adecuadas para pacientes de 7 años o mayores.

(d) Disfunción hepática

(e) Anémicos

(f) Hipotensos

(g) Hipovolémicos

(h) Pacientes con sensibilidad reconocida.

(2) El butorfanol tiene un efecto antagónico cuando se utiliza con opioides agonistas mu como la morfina, hidromorfona, fentanilo u oximorfona.

c) Dosis

i) Diluir10 mg/ml de acepromacina en 1 o 2 mg/ml facilita una dosificación más exacta, especialmente cuando se manejan pacientes muy pequeños.

(1) Para una concentración de 2 mg/ml - inyecte 2 cc de acepromacina de 10 mg/ml junto con 8 cc de agua estéril en una ampolla estéril, obteniendo acepromacina de 2 mg/ml.

(2) Para una concentración de 1 mg/ml - inyecte 1 cc de acepromacina de 10 mg/ml con 9 cc de agua estéril en una ampolla estéril, y obtiene una acepromacina de 1 mg/ml.

(3) Alternativamente, si utiliza acepromacina a 10mg/ml mida la dosis de la droga utilizando jeringuillas de insulina U-100 de 1/3 cc.

ii) Perro

(1) Acepromacina 0.005 a 0.060 mg/kg (0.0025 a 0.03 mg/lb)

(a) Frecuentemente se recomienda 2.0 a 3.0 mg como dosis total máxima independiente del peso.

(2) Butorfanol 0.1 a 0.4 mg/kg (0.05 a 0.2 mg/lb)

(a) Para la mayoría de los pacientes es usualmente adecuado 0.1 mg/lb.

(b) Dosis más altas no producen una mejor analgesia pero pueden provocar excitación.

iii) Gato

(1) Acepromacina 0.04 a 0.10 mg/kg (0.02 a 0.05 mg/lb)

(2) Butorfanol 0.10 a 0.40 mg/kg (0.05 a 0.2 mg/lb)

(a) Para la mayoría de los pacientes es usualmente adecuado 0.1 mg/lb.

iv) Vías de administración

(1) Uso IV/IM/SC

(a) La vía IV tiene un efecto más rápido y profundo.

(i) Cuando administre esta combinación IV utilice el extremo más bajo del rango de dosis para ambos agentes.

(b) La vía IM tiene un efecto moderadamente rápido y profundo, pero es doloroso.

d) Costo General de la Categoría

i) Moderado – La acepromacina es económica pero el butorfanol es moderadamente caro especialmente en perros grandes.

3) Acepromacina y un Opioide (Hidromorfona, Oximorfona, Morfina, Fentanilo)

a) Información General

i) Es la combinación de un tranquilizante fenotiacínico y un agonista opioide reversible.

ii) Comparado con la acepromacina y el butorfanol, esta combinación da un mayor efecto sednate en perros y su influencia analgésica es más fuerte y de mayor duración tanto en gatos como en perros.

iii) En perros hay un sinergismo sedante menor entre la acepromacina y la hidromorfona si se compara con el efecto sinérgico entre la acepromacina y la morfina (vea abajo)

iv) En gatos la medetomidina puede producir una sedación y relajación más consistente que la acepromacina cuando se combina con opioides mu

b) Selección del Paciente

i) Recomendaciones

(1) Generalmente para pacientes saludables en la categoría de Bueno a Excelente.

(2) Pacientes mas grandes, calmos o viejos pueden requerir dosis mucho menores de acepromacina.

(3) Pacientes más pequeños, estresados, más jóvenes pueden requerir dosis más altas de acepromacina.

ii) Precauciones

(1) Todos los agonistas mu pueden provocar bradicardia y depresión respiratoria.

(2) La morfina y la hidromorfona comúnmente causan vómitos independientemente de la ruta de administración.

(a) La oximorfona tiene menos probabilidades de causar vómitos independientemente de la ruta de administración.

(3) Liberación de Histamina: La morfina puede producir una liberación de histamina que puede causar un efecto hipotensor transitorio.

(a) Esto es más posible con el uso IV y es menos probable con morfina dada IM o SC.

(4) Los agonistas Mu pueden causar una hipertermia leve y transitoria en gatos.

(5) Evite la acepromacina sí:

(a) Tuvo historia de convulsiones

(i) Algunos anestesiólogos sienten que a las dosis clínicas usuales de acepromacina las convulsiones son una preocupación mínima.

(b) Geriátricos

(i) Se recomienda generalmente que la acepromacina se evite en pacientes geriátricos. Cuando se utiliza en pacientes viejos, puede ser adecuado dar dosis substancialmente menores.

(d) Disfunción hepática.

(e) Anemia

(f) Hipotensión

(g) Hipovolemia

(h) Paciente con una sensibilidad conocida.

c) Dosis

i) Perro

(1) Acepromacina 0.010 a 0.060 mg/kg (0.005 a 0.03 mg/lb)

(a) Frecuentemente se recomienda 2.0 a 3.0 mg como dosis máxima total independientemente del peso

(2) Uno de los siguientes opioides:

(a) Hidromorfona 0.10 a 0.20 mg/kg (0.05 a 0.10 mg/lb)

(b) Oximorfona 0.05 a 0.10 mg/kg (0.025 a 0.05 mg/lb)

(d) Fentanilo 0.005 a 0.010 mg/kg (0.0025 a 0.005 mg/lb)

ii) Gato

(1) Acepromacina 0.04 a 0.10 mg/kg (0.02 a 0.05 mg/lb)

(a) La dosis más común para gatos es 0.06 a 0.10 mg/kg (0.03 a 0.05 mg/lb).

(b) Puede requerirse una dosis más alta de acepromacina para gatos cuando se combina la acepromacina con agonistas mu porque, éstos tienen influencias excitadoras en el gato. En contraste con el efecto sedante de los agonistas mu en los perros.

(2) Uno de los siguientes opioides:

(a) Hidromorfona 0.10 a 0.20 mg/kg (0.05 a 0.10 mg/lb)

(b) Oximorfona 0.05 a 0.10 mg/kg (0.025 a 0.05 mg/lb)

(d) Fentanilo 0.005 a 0.010 mg/kg (0.0025 a 0.005 mg/lb)

(i) Usualmente se adecuado para gatos el extremo más bajo del rango de dosis del opioide.

iii) Vías de administración

(1) IV/IM/SC

(2) La vía IV tiene un efecto muy rápido y profundo.

(i) Use el extremo más bajo del rango de dosis para ambos agentes cuando administre esta combinación IV.

(3) La vía IM tiene un efecto moderadamente rápido y profundo, pero es doloroso.

(4) La vía SC es de alguna manera menos doloroso y más lento, con un efecto menos profundo.

d) Costo General por Categoría

i) Bajo

4) Buprenorfina (Sola)

a) Información General

i) Es un opioide mixto agonista/antagonista de duración moderadamente larga dependiendo de la dosis.

(1) Tiene efecto agonista en el receptor opioide mu.

(2) Dada su afinidad extremadamente alta al receptor tiene un efecto antagonista cuando se mezcla la buprenorfina con un opioide mu puro como la hidromorfona, oximorfona, morfina o fentanilo, lo cual puede representar una ventaja estratégica.

ii) La dosis tiene una influencia significativa en la duración del efecto pero no afecta el grado de analgesia.

iii) Los efectos indeseables son raros

iv) Como único agente de pre medicación es menos atractivo porque su efecto sedante es mínimo, su reversibilidad limitada y el costo moderado.

v) Tiene un tiempo de inicio significativamente prolongado.

(1) 30 minutos cuando se administra IV

(2) 45 a 60 minutos cuando se administra IM

(3) No se recomienda su uso SC

b) Selección del Paciente

i) Recomendaciones

(1) Pacientes viejos o débiles donde se desea el efecto analgésico pero no la sedación.

(2) Cirugías de rutina y procedimientos que no se asocian con dolor severo.

ii) Precauciones

(1) Este opioide es difícil de revertir debido a su afinidad extremadamente alta.

c) Dosis:

i) Perros 0.010 a 0.040 mg/kg (0.005 – 0.020 mg/lb)

ii) Gatos 0.010 a 0.040 mg/kg (0.005 – 0.020 mg/lb)

iii) La dosis influencia la duración del efecto pero no el grado de analgesia.

(1) 0.010 mg/kg 4 a 6 horas de duración

(2) 0.020 mg/kg 6 a 8 horas de duración

(3) 0.030 a 0.040 mg/kg 10 a 12 horas de duración

iv) Vías de administración

(1) IV o IM

(2) SC no se recomienda su uso

d) Costo General por Categoría

i) Moderado a alto dependiendo de la dosis.

5) Butorfanol (Solo)

a) Descripción General

i) Opioide mixto agonista/antagonista de corta duración y efecto sedante muy leve.

(1) Efecto agonista en receptores opioides Kappa y Sigma

(2) Efecto antagonista en los receptores mu, lo cual puede ser una ventaja estratégica.

(3) Su reversibilidad está sujeta a debate.

b) Selección del Paciente

i) Recomendaciones

(1) En pacientes donde:

(a) El uso de la acepromacina es un problema

(b) Se desea algo de analgesia y un efecto sedante leve.

ii) Precauciones

(1) La duración del efecto analgésico es muy breve.

(a) 45 a 60 minutos en el perro

(b) 60 a 90 minutos en el gato

(2) Antagonizará los agonistas mu si se administra conjuntamente.

c) Dosis

i) Perro 0.10 a 0.40 mg/kg (0.05 a 0.2 mg/lb)

ii) Gato 0.10 a 0.40 mg/kg (0.05 a 0.2 mg/lb)

iii) Es aumento de dosis NO se asocia con un aumento de analgesia.

(1) Dosis que exceden 0.4 mg/kg (0.2 mg/lb) pueden producir un efecto de excitación indeseable.

iv) Vías de administración

(1) IV, IM, o SC

d) Costo General por Categoría

i) Moderado

6) Hidromorfona (Solo)